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"HISTÓRIA DA CIRURGIA PLÁSTICA E SUA RELAÇÃO HISTÓRICA COM A CIRURGIA DO NARIZ"


Enunciamos, por períodos, um pequeno resumo da história da cirurgia plástica. Cirurgia Plástica é Ciência, é Arte, é Medicina.

- Papiro de Ebers, os egípcios, cerca de 3500 a.C. já realizavam transplantes de tecidos. Este papiro data do reinado de Amenofis I. Foi encontrado num túmulo da necrópole de Tebas e hoje se encontra na biblioteca da Universidade de Leipzig.



- Papiro de Edwin Smith, mais antigo, escrito 2500 a.C., refere-se às operações plásticas do nariz, lábio e outros. Encontrado também em Tebas no Egito em 1861. Neste encontramos ainda prescrições como: "receitas para embelezamento da pele" e a curiosa "receita para transformar um velho em um jovem".

- O livro de Susuruta, o "Ayurveda", um compêndio misto entre o sagrado e o cientifico, de 2000 a.C., faz referências aos Koomas (casta hindu), oleiros de profissão para uns e sacerdotes para outros, que praticavam a difícil arte de reconstrução nasal, labial, auricular e outras. Para a correção de certas mutilações, os hindus empregavam enxertos retirados das nádegas e para o nariz faziam a reconstrução com retalho de pele da fronte. A fixação dos mesmos era feita com uma massa secreta de barro, argila, etc.; outras vezes com azeite vermelho de sésamo acrescido de pós hemostáticos. A cirurgia hindu começou a declinar na época de Buda, em torno de 500 a.C.

-Hipócrates, 500 a.C., o "pai da medicina", preocupou-se com os problemas da cirurgia plástica. Receitava pomadas e ungüentos com a finalidade puramente estética, como no tratamento das sardas, calvície e excesso de pele. Fez referência às fraturas do nariz e dizia "as partes devem ser modeladas imediatamente, se possível".

- Aulus (Aurelius) Cornelius Celsus, marca época na história da cirurgia plástica com seus trabalhos sobre enxerto por deslizamento. Celsus que pode ser chamado o Pai da Cirurgia Plástica nasceu em Roma e é o espelho da Escola de Medicina de Alexandria. No seu livro "De Re Medica", escrito 30 d.C., encontramos uma segunda referência histórica da especialidade, sendo este o documento médico mais antigo dos manuscritos de Hipócrates. Aborda métodos reparadores para nariz, lábios e orelhas com retalho de pele retirados das adjacências. Celsus cuidou de problemas relacionados à correção do entrópio e ectrópio palpebral, da ptose palpebral, sindactília e das fissuras labiais. Segundo Davis, Celsus não era médico praticamente, mas um senhor romano com profundo conhecimento da medicina.

- Antylus reproduziu algumas operações da especialidade, baseando-se muito provavelmente nos trabalhos de Celsus.

- Claudius Galeno, médico grego que passou a Roma refletindo a escola de Hipócrates, emprestou especial carinho à reconstituição de lesões nasais, auriculares e bucais. Nasceu em Pérgamo, na Ásia Menor. Deixou instruções precisas e claras de como empregar o linho, a seda e o catgut nas ligaduras hemostáticas. Iniciou-se neste período a chamada "desorientação anatômica", como resultado das crenças religiosas do cristianismo e do profundo respeito devotado aos cadáveres. Infelizmente grande número dos seus ensinamentos médico-cirúrgico era desprovido de verdade científica. A infalibilidade das teorias galênicas foi sustentada por Leonardo da Vinci e Versalius e outros e assim permaneceram até o século XVII. Após a sua morte seguiu-se a decadência do Império Romano pela invasão bárbara, que mergulhou todo o Velho Mundo num ostracismo caótico incrível.

- Paul de Egina, cirurgião militar e continuador da técnica de Galeno, abordou o tratamento corretivo de lesões auriculares, nasais e bucais, bem como foi o autor de uma técnica para a remoção de seios hipertróficos no homem.

- Em Salermo, funda-se uma escola de medicina, tendo à frente Rolando de Capezzutti. Henri de Modeville, também da escola de Salermo, faz renascer a técnica rinoplástica. A partir daí, já na idade média, a cirurgia plástica passa pela sua fase mais obscura.

- Durante os séculos IX e XIII o monopólio da arte de curar era compartilhada entre o clero e os judeus. As referências à cirurgia plástica foram insignificantes. Apenas algumas queiloplastias (reparação do lábio) e reparações nasais são citadas. No decorrer do século XIII o Papa Inocêncio XIII proibia as cirurgias plásticas e as operações em geral.

(*) No tempo de Hipócrates e seus discípulos não se fazia distinção entre medicina e cirurgia, apesar de Galeno ter dito que "a cirurgia era somente um modo de tratamento". A separação destas só ocorreu no século XVII.

(*) Na época de São Benedito, os doentes eram assistidos por monges de modo geral. Os médicos eram, ordinariamente, membros de várias ordens religiosas como Franciscanos, Beneditinos ou Dominicanos.

(*) Com o decreto de proibição do Papa Inocêncio XIII, a prática operatória passou das mãos dos padres para os barbeiros, carrascos, charlatões, capadores de porcos etc.


(*) Com a lepra e a sífilis que assolou o sul da Europa e já no renascimento, séculos XV e XVI, a cirurgia plástica retoma seu fôlego pela terceira vez com as rinoplastias.

- Em 1442, Branca, de Catânia ou Messina (Sicília), reparava defeitos faciais, principalmente o nariz. Branca aprendeu a arte de restaurar narizes, suprindo-os com material retirado do braço do paciente ou colocando sobre a região o nariz de um escravo (relato descrito por Elysius Calentius). Branca filho, chamado Antonio, querendo evitar uma lesão de acréscimo numa região exposta, introduziu o verdadeiro retalho italiano da face ântero-medial de um dos braços para reparar a lesão nasal. Há relatos que nesta mesma época, Mongitore e Baltazar Pavone reproduziram esta operação. Em um trabalho publicado em Veneza em 1947 o professor de anatomia Alexandre Benedictus relata, com riqueza de detalhes, como a técnica cirúrgica era realizada. Em 1460, Heinrich von Pfalspeundt, cirurgião do exército bávaro, fez menção ao método de rinoplastia de Branca. Da Sicília este método passou para a Calábria, através dos Vianeos para o Velho Mundo. Com isso grande celebridades aperfeiçoaram a arte de remendar narizes. E a Itália era o único país onde se praticava a arte rinoplástica. Entretanto, a prioridade do método italiano é atribuída a Gasparo Taliacotius, Tagliacozzi, Tagliacus ou Tagliacotius, professor de anatomia em Bolonha e o "primeiro a descrever cientificamente esse método" no seu tratado de 298 páginas: "De Curtorum Chirurgia per Insitionem", publicado em Veneza, no ano de 1597 e reimpresso em 1598 em Francfurt.

(*) Os ataques dos teologistas da igreja romana logo começaram e diziam que a "prática plástica interferia com a obra de Deus e seu êxito deveria ser intervenção do diabo". Tagliacozzi foi considerado agente do demônio, foi impedido de divulgar sua obra e, mesmo depois de sua morte, o Santo Tribunal da Inquisição mandou queimar a sua obra. A revolta religiosa chegou ao ponto de exigir a exumação de seu corpo das terras sagradas da igreja de San Giovanni Batista e a transladação dos restos mortais para terras profanas. Segundo Garrison, Tagliacozzi, por essa inovação registrada, foi insultado por muitos durante todo o século seguinte, o XVII.

- Em 1794 é publicada na Inglaterra uma descrição da técnica de rinoplastia tal qual havia sido praticada na Índia em tempos remotos, pelo testemunho de um correspondente sob o título "Uma operação curiosa" assinada por B.L.. E foi Carpue, cirurgião inglês, o primeiro a executar um transplante frontal na Europa (método indiano de reconstrução nasal). Assim, em 1850 o emprego deste retalho na Inglaterra era bastante comum.

- Johann Friederich Dieffenbach, de Konigsberg, deu grande impulso à cirurgia plástica, uma vez que o método italiano foi ressuscitado na Alemanha, em 1816. Dieffenbach foi o maior restaurador de narizes desde Tagliacozzi. Foi quem propôs confeccionar um retalho de couro cabeludo para rinoplastias a fim de evitar cicatrizes frontais.

- Jonh Peter Mettauer, americano, em 1827, realizou a primeiro palatorrafia.

- Warren Jr, em 1834 realizou a primeira rinoplastia pelo método italiano nos EUA.

(*) Em 1847 a anestesia geral e local é descoberta e as cirurgias passam a serem realizadas com mais conforto e segurança pelos cirurgiões.

(*) Pasteur (1822-1899) e Joseph Lister (1827-1912) com seus trabalhos sobre anti-sepsia e assepsia, contribuem para a diminuição das infecções no pós-operatório.

- Em 1869, século XIX, ressurge o transplante livre de tecido ou enxerto, através do cirurgião suíço Reverdin.

Daqui por diante diferente técnicas para cirurgias diversas no corpo foram criadas em particular e dentre as últimas contribuições, depois da lipoaspiração na década de 1980, temos agora as reconstruções parciais da face feita por cirurgiões franceses e recentemente repetidas pelos chineses.


RINOPLASTIA - SUA EVOLUÇÃO

A RINOPLASTIA NO SÉCULO XX

Até o final do século XIX a rinoplastia era basicamente uma cirurgia reparadora, empregada na reconstrução de grandes mutilações nasais. No início do século XX, a rinoplastia experimentou uma rápida difusão mundial como procedimento estético. Dentre os principais responsáveis por sua popularização, destaca-se o cirurgião alemão Jacob Lewin (Jacques) Joseph, que organizou os principais passos da técnica e a difundiu para o restante da Europa. Aufricht levou a técnica para os Estados Unidos.

INÍCIO DO SÉCULO XX: JOSEPH E A RINOPLASTIA REDUCIONAL

Os princípios básicos da técnica proposta por Joseph no tratamento da ponta nasal requerem ressecção, transsecção ou escarificação do ramo lateral da cartilagem alar, realizadas por via intranasal ("fechada"). A remoção da giba osteocartilaginosa (elevação no dorso nasal) pode levar em alguns casos a uma deformidade conhecida como teto aberto ("open roof") e neste caso obriga a realização da osteotomia lateral. A fratura dos ossos próprios nasais, contudo, muitas vezes pode ser indicado, independentemente, para tornar a pirâmide nasal mais fina. O domínio completo da técnica de Joseph necessita de uma longa curva de aprendizado e, por ser realizada sem visualização completa das estruturas remanescentes, pode levar a resultados imprevisíveis em longo prazo, especialmente se em mãos menos treinadas. Tais fatos propiciaram o aparecimento de inúmeras deformidades secundárias, tanto estéticas como funcionais. Apesar disto, ainda hoje a técnica de Joseph é adotada e ensinada por muitos cirurgiões plásticos.

METADE DO SÉCULO: PECK E A RINOPLASTIA DE AUMENTO

A partir da década de 1950, George Peck começou a chamar a atenção para a priorização da projeção da ponta do nariz, com utilização de enxertos cartilaginosos do pavilhão auricular. Também defendeu a redução conservadora do dorso osteocartilaginoso, abandonando a utilização da serra e dos osteótomos no tratamento da giba nasal. Peck afirmava que o tratamento da ponta deveria ser feito antes do tratamento do dorso e desta forma a remoção da giba seria cada vez menor.

DÉCADA DE 1980: SHEEN E A PREOCUPAÇÃO FUNCIONAL

Jack Sheen, um cirurgião com grande experiência em rinoplastias secundárias, já havia constatado que as principais conseqüências da técnica de Joseph, em médio ou em longo prazo, eram: 1) a deformidade em "V" invertido, na transição osteocartilaginosa do terço médio do nariz, e a piora do fluxo aéreo nasal pelo fechamento da válvula nasal interna e, 2) a perda da projeção da ponta com surgimento da deformidade supra-ponta ("supra-tip") e da ponta arredondada ("round tip") resultantes das ressecções excessivas no ramo lateral das cartilagens alares.
Nos anos 80, Sheen propôs o emprego de dois tipos de enxerto que representaram um grande avanço para a rinoplastia: o "spreader graft" e o "tip graft". O "spreader graft" (enxerto expansor) é utilizado para prevenir ou evitar a deformidade em "V" invertido e para melhorar a abertura da válvula nasal interna, mostrando desde este momento uma preocupação com os aspectos funcionais da rinoplastia.
O "tip graft" foi proposto para promover a projeção da ponta nasal. Infelizmente, em muitos casos, ele se torna perceptível ("visível") sob a pele, principalmente em pacientes com pele delgada ou mesmo em pacientes de pele espessa em longo prazo.

DÉCADA DE 1990: TEBBETTS E OS PROCEDIMENTOS REVERSÍVEIS

A partir da década de 1990, John Tebbetts preconizou a utilização sistemática da técnica aberta ("open rhinoplasty"), com manobras conservadoras e reversíveis nas cartilagens alares e com o uso de enxertos ocultos ("hidden grafts"), situados entre ou sob o arcabouço original (os "struts") substituindo os enxertos "visíveis", como o "tip graft" preconizado por Sheen. O "strut" columelar e os pontos transdomais e interdomais têm sido usados rotineiramente a partir deste momento por grande número de rinologistas.

FINAL DO SÉCULO XX: GUNTER E AS VÁLVULAS NASAIS

No final do século, em 1997, Jack Gunter propôs uma excelente técnica para tratamento do colapso ou da insuficiência da válvula nasal externa e mesmo da válvula nasal interna, o "lateral crural strut graft" (enxerto de suporte do ramo lateral) complementando o tratamento funcional do "spreader graft" proposto por Sheen.

Como pudemos observar, o século XX foi o século do desenvolvimento da rinoplastia estética. Com o século XXI, chegamos a uma rinoplastia mais conservadora, com manobras de modelagem ao invés de ressecção nas cartilagens, com redução importante da necessidade de osteotomias ainda que necessárias em muitos casos, com resultados mais previsíveis em longo prazo, com menor morbidade operatória e, o que é muito importante, com a possibilidade do tratamento funcional concomitante. Tudo isto, a nosso ver, é da competência e da responsabilidade do cirurgião plástico, que deverá estar preparado para avaliar a função nasal em todos pacientes de rinoplastia estética, corrigir ou encaminhar o tratamento das disfunções associadas e evitar as alterações funcionais iatrogênicas. (Escrito por José Carlos Ronche Ferreira - SBCP. Comentário: BG Cirurgia Plástica).

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