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PECTUS & MASTEC: DEFORMIDADES DO & NO TÓRAX E CIRURGIA PLÁSTICA

As deformidades da parede torácica são denominadas de PECTUS e se traduzem pelo crescimento anormal das cartilagens costais que empurram o osso externo para fora (CARINATUM) ou para dentro (EXCAVATUM). Estas e outras alterações podem ser decorrentes de Síndromes (Polland, Marfan e Jeune, por exemplo), ou de pós-operatório de ressecção tumoral ou trauma. O PECTUS acomete em homens e mulheres; sua provável causa seria a ocorrência de um defeito no centro de crescimento das cartilagens costais durante a fase intra-uterina. Os entendidos afirmam que estas deformidades não têm nenhuma relação com a asma. Outro fator a considerar é o hereditário, devido à repetição destes casos em uma mesma família.

O maior problema é o constrangimento que seus portadores geralmente sentem; muitos estão sempre escondendo a deformidade com roupas, se abstêm de práticas esportivas e até de relacionamentos afetivos, tornando suas vidas tristes e deprimidas.

Pectus Carinatum, ou peito de pombo, ou peito de sapateiro, ou tórax em quilha é uma deformidade da parede torácica relacionada ao crescimento tortuoso das cartilagens nas costelas, caracterizado pela protusão do esterno no tórax. Ocorre predominantemente no sexo masculino na proporção de 3:1 em relação ao feminino. O defeito na maioria das vezes se acentua com o crescimento; porém, com pouco ou nenhum sintoma clínico além do estético. O tratamento inclui tratamento ortopédico, fisioterapia e cirurgia torácica para reposicionar as costelas e o esterno. Casos de pectus carinatum graves devem sempre passar por uma avaliação e eventual correção cirúrgica prévia da estrutura ósteo-cartilaginosa torácica com o cirurgião de tórax. Nestes casos mais intensos a cirurgia plástica precisa que a correção da deformidade óssea esteja efetuada pelo cirurgião torácico, para depois trabalhar na melhoria estética do resultado, através do uso de próteses feitas sob medida para cada paciente. Entretanto, nos casos de pectus carinatum com menor projeção do esterno o cirurgião plástico pode melhorar a aparência da deformidade, através da colocação de prótese mamária na mulher, ou com prótese de peitoral nos homens. Em ambos a colocação das próteses cria uma visão mais regular da região e disfarça a projeção esternal.

Pectus Excavatum consiste em uma depressão na região anterior do tórax, devido a uma deformidade do osso esterno, causada por um desenvolvimento desorganizado das cartilagens costais. É mais freqüente no sexo masculino. As causas para a ocorrência destas deformidades são desconhecidas. Sabe-se que a grande maioria dos portadores deste defeito é assintomática; mas, alguns podem apresentar problemas de ordem psicológica que incluem introversão, perturbação da sociabilidade, tendência para o isolamento ou mesmo agressividade diante das brincadeiras de mau gosto dos colegas. Outros sintomas mais raros podem incluir queixas cardíacas, como palpitações, ou respiratórias, como sensação de falta de ar. A gravidade da deformidade pode ser avaliada por radiografia convencional ou tomografia computadorizada.
A correção do pectus excavatum é preferencialmente avaliada e executada pelo cirurgião de tórax, com cirurgias para o reposicionamento das cartilagens, costelas e do osso esterno, através das diversas técnicas que são indicadas de acordo com avaliação desse especialista.
A atuação do cirurgião plástico no paciente com pectus excavatum é secundária à do cirurgião de tórax, especialmente nos casos de deformidade mais acentuados; mas, nas depressões pequenas ou moderadas do tórax a cirurgia plástica pode auxiliar na melhora estética do problema com o uso de próteses ou preenchimento.
Cada caso tem suas particularidades e limitações. A cirurgia plástica nem sempre pode corresponder com a expectativa de resultado de seus portadores, especialmente em deformidades maiores e assimetrias marcantes.
Parece fácil dizer que basta preencher aquela "escavação". Próteses especiais podem ser moldadas sobre o próprio defeito, mas, não é assim que funciona; pois, muitos tecidos diferentes estão envolvidos na deformidade e sua reparação nem sempre comporta o mesmo material. Outro fator a ser considerado são os efeitos colaterais das substâncias de preenchimento injetáveis, como irregularidades, nodulações, inflamações crônicas e mobilização.

As próteses de silicone para peitoral vendidas no mercado não servem para correção de pectus excavatum, uma vez que o problema é originalmente ósseo e não muscular. Deste modo, costuma-se solicitar a confecção de uma prótese especial para região esternal, produzida com base em um molde personalizado. Estas próteses não podem ter tamanho muito grande pela possibilidade de se tornarem aparentes de algum modo. A prótese ficará coberta apenas pela pele sobre o esterno, diferentemente do caso de próteses mamárias ou de peitoral masculino que ficam cobertas por tecidos com maior espessura. Deve-se ter em mente que nem sempre é possível a perfeição no resultado destas cirurgias, em decorrência das limitações impostas pela própria deformidade óssea. Aconselhamos sempre que o paciente procure primeiramente um cirurgião de tórax conceituado para uma avaliação.

A Síndrome de Poland: Foi descrita por Alfred Poland em 1841. Baseado em dissecção anatômica ele a descreveu como a associação de defeito da parede torácica e defeito da mão. É uma anomalia congênita rara, com manifestação clínica extremamente variável, podendo ser caracterizada pela ausência parcial ou total do músculo peitoral maior, peitoral menor e serrátil, da mama aréola e mamilo. Menos comumente se encontram defeitos nas cartilagens e das costelas, redução de tecidos subcutâneos da parede torácica, deformidade nos dedos da mão e extremidades e falta de pêlos na região axilar e mamária. Pesquisas científicas atuais revelam que essa síndrome pode ter caráter hereditário do tipo autossômico dominante com penetração variável. No entanto, a ocorrência é tipicamente um processo esporádico.

A cirurgia plástica na Síndrome de Poland pode ajudar com uso de prótese de silicone de peitoral no sexo masculino ou próteses de silicone mamário para o feminino. Casos onde exista ausência de costelas devem ser avaliados em relação à possibilidade de ter que reconstruir os seguimentos perdidos com telas, próteses metálicas ou de outros materiais aloplásticos, enxerto ósseo, para poder sustentar a prótese de silicone mamário ou peitoral, evitando a compressão pulmonar nestes casos mais graves.

Existem próteses de peitoral masculino no mercado; porém, alguns casos têm melhor resultado quando se usa uma prótese sob medida, especialmente moldada para o homem portador desta síndrome. As mulheres normalmente têm mais opções através dos implantes de silicone mamário apropriados; em alguns casos há a necessidade de primeiramente colocar um próteses expansora para distender a pele a fim de que possa comportar a prótese definitiva.

Como falamos inicialmente nas síndromes (síndrome em medicina quer dizer o conjunto de sinais e sintomas que acometem e particularizam determinados casos patológicos), veja o que é e fique ligado. Isto serve para pacientes e para os cirurgiões plásticos, que antes de tudo são médicos.

SÍNDROME DE MARFAN (ARACNODACTILIA, DOLICOSTENOMELIA)

A síndrome de Marfan, também conhecida como Aracnodactilia, é uma desordem do tecido conjuntivo caracterizada por membros anormalmente longos. Seu nome vem de Antoine Marfan, o pediatra francês que primeiro a descreveu, em 1896. Cerca de 15% dos casos têm genitores normais: nestes, a idade paterna média aumentada sugere que são mutações novas. Os portadores do gene podem apresentar desde nenhum sinal da doença à síndrome plena. Estatura maior do que irmãos que não foram afetados; distribuição sexual normal; cabeça longa; apresentam miopia, deslocamento espontâneo da retina; membros longos e delgados, frouxidão articular, tórax em funil, envergadura dos braços maior que a altura. A doença cardiovascular está presente em 60 a 80% dos pacientes com a síndrome. O tratamento é sintomático e de apoio, intervenção cirúrgica para o aneurisma de aorta e doença da valva aórtica e mitral.

SÍNDROME DE JEUNE (DISTROFIA TORÁCICA, ASFIXIANTE)

Essa doença frequentemente termina em êxito letal na lactância. A caixa torácica é bastante constringida por costelas encurtadas e a constrição impede excursões respiratórias e produz asfixia. Há membros relativamente curtos, asas ilíacas quadradas hipoplásticas, acetábulo deformado e epífises e metáfises irregulares. Polidactilia pode estar presente. Os pacientes que sobrevivem à lactância melhoram com o relativo crescimento do gradil costal e respiração satisfatória, mas uma doença renal progressiva se manifesta.

Nestas situações há de se avaliar individualmente cada caso e o tratamento é multidisciplinar envolvendo várias especialidades, sendo que a atuação da cirurgia plástica é sempre final e dependente das ausências parciais ou não das estruturas do tórax comprometidas para a melhor solução de reconstrução. Há muito que ser considerado diante das limitações impostas pelos casos.

MASTECTOMIA

Consideramos as mastectomias neste artigo como deformidade causada no tórax em decorrência da remoção parcial ou completa da mama, além das estrutura envolventes como pele e musculatura local, devido a remoção cirúrgica de um câncer.

As mastectomias propriamente ditas são realizadas normalmente por mastologistas, ginecologistas e por alguns cirurgiões plásticos voltados para a área de oncologia mamária.

A cirurgia plástica em geral trabalha as mamas esteticamente aumentando, diminuindo, simetrizando, elevando ou reconstruindo as mesmas.

Mastectomia é o nome da cirurgia de remoção completa da mama. É um dos tipos de tratamento cirúrgico para o câncer de mama.
Tipos de mastectomia:

Mastectomia radical a Halsted consiste na retirada da glândula mamária, associadas à retirada dos músculos peitorais e a linfadenectomia axilar completa. Atualmente é um procedimento incomum, devido à alta morbidade a ela associada e a resultados bastante satisfatórios das técnicas mais conservadoras.

Mastectomia radical modificada consiste na retirada da glândula mamária e na linfadenectomia axilar, com preservação de um ou ambos os músculos peitorais. Constitui o procedimento cirúrgico realizado na maioria das pacientes com câncer de mama nos estádios I, II e III. Este procedimento é indicado: na presença de tumor acima de três cm, sem fixação à musculatura; em pacientes com recidiva após tratamento conservador; ou que apresentem qualquer condição que as tornem inelegíveis ao tratamento conservador; e em pacientes que não concordem com a preservação da mama. É denominada de mastectomia radical modificada Patey, quando ocorre a preservação do músculo grande peitoral. Quando os dois músculos peitorais são preservados, é chamada mastectomia radical modificada Madden.

Mastectomia total (simples): consiste na retirada da glândula mamaria, incluindo o complexo areolar e aponeurose do músculo peitoral. Os linfonodos axilares são preservados. É indicada nos casos de: carcinoma ductal in situ; recidiva após cirurgia conservadora; lesões ulcerativas em pacientes com metástases a distância onde o controle local promove melhor qualidade de vida; pacientes idosas com risco cirúrgico elevado ou que não possuem adenopatias axilares palpáveis ou evidência de doença a distância; e em pacientes selecionadas para tratamento profilático.

Mastectomia subcutânea: Consiste na retirada da glândula mamária, conservando os músculos peitorais e suas aponeuroses, pele e complexo aréolo-papilar. Por deixar tecido mamário residual com possibilidade de alterações hiperplásicas e degeneração maligna, seu uso é bastante questionado. Segundo Marchant (1997) uma série de complicações são associadas a este procedimento, incluindo hematoma e subseqüente fibrose, não devendo ser empregado no tratamento do câncer de mama. É utilizada como tratamento profilático e, alguns estudiosos acham que seus resultados são inferiores ao da mastectomia simples.
Cirurgia Plástica & o Tórax

O campo das reconstruções relativas à região do tórax envolve muitas vezes mais que nós especialistas em cirurgia plástica, especialmente quando nos deparamos com casos de deformidades congênitas envolvendo maiores alterações morfológicas das costelas e do osso esterno, como as decorrnetes do pectus excavatum, pectus carinatum ou pela ausência de alguns segmentos costais em determinados casos ou síndromes. Aqui o papel do especialista em cirurgia de tórax é crucial para promover cirurgicamente o reposicionamento dessas estruturas de suporte, realinhando as costelas e o esterno no máximo possível, antes que nós cirurgiões plásticos possamos intervir com a confecção e colocação de próteses moldadas sobre o defeito remanescente, melhorando a aspecto estético final.
As próteses de peitoral masculino servem para fins estéticos na região do tórax masculino; porém, nos casos reparadores de deformidades congênitas pode haver necessidade de se confeccionar prórteses sob medida, em virtude da multiplicidade de diferenças encontradas e em alguns pela inexistência de algum grupo muscular. Nestes casos a prótese é colocada por baixo da pele e da gordura e não por baixo do músculo, como fazemos nos casos estéticos. Em alguns casos a necessidade de reforço com uma tela a qual denominamos de Marlex se faz necessário.

A Cirurgia Plástica reconstroe as deformidades adquidridas após as mastectomias através de uma grande variedade de técnicas, aplicadas de acordo com o grau de perda de substância por elas geradas. Há vários tipos de mastectomia como já vimos acima e a opção da ténica para sua reparação pode ser desde a colocação de prótese de silicone, isoladamente ou com auxílio de um expansor cutâneo que é previamente inserido para aumentar a quantidade de pele, até a utilização dos diversos tipos de retalhos miocutâneos como o retalho do músculo reto abdominal, do músculo grande dorsal, retalhos locais ou a distância.

É verdade também que as estruturas do tórax servem de substrato para a reconstrução de outras partes de corpo, seja como área doadora de retalhos miocutâneos e fáscio-cutâneos para regiões vizinhas, pescoço e face, ou como área doadora de enxerto de cartilagem costal para reparar deformidades da orelhas e nariz. Ressaltamos que cada caso é um caso e deve ser avaliado criteriosamente para que se obtenha um bom resultado.