ESTOU COM PROBLEMAS - CASOS CLÍNICOS


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"DEISCÊNCIA DE SUTURA"


ANTES DE SABER O QUE É DESISCÊNCIA APRENDA SOBRE A FISIOLOGIA DO PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO.

A pele é o maior órgão do corpo representando 15% do peso corpóreo. É constituída por três camadas: epiderme, derme e subcutâneo, tendo como principais funções: manter a integridade do corpo; absorção e excreção de líquidos; termorregulação; absorção de raios ultravioletas; percepção; síntese de vitaminas e proteção imunológica.

 


FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO

O processo de cicatrização pode ser dividido em três fases: inflamatória, proliferativa e reparadora.

· Fase Inflamatória, exsudativa, reativa ou defensiva: caracterizada pelo processo inflamatório local com sinais típicos de dor, rubor, calor e edema, podendo estar associados à perda da função local. Tem início no momento que ocorre a lesão tecidual e se prolonga por um período de três a seis dias. Tem como objetivo preparar o local para o crescimento do novo tecido e divide-se em três etapas: trombocítica, granulocítica e macrofágica.

- Etapa Trombocítica: nesta etapa ocorre a ativação da cascata de coagulação que faz com que o colágeno exposto promova aderência na superfície interna e externa do vaso sanguíneo. São liberadas substâncias vasoativas, quimiotáticos e plaquetários. Ocorre a formação de trombo, que juntamente com eritrócitos, forma o coágulo.

- Etapa Granulocítica: esta etapa caracteriza-se pela atuação dos granulócitos, que ao chegarem ao local afetado liberam enzimas proteolíticas (colagenases, elastases e hidrolases ácidas); ocorre grande concentração de leucócitos polimorfonucleares. Em conseqüência ocorre fagocitose das bactérias e sujidades, decomposição do tecido necrosado e limpeza local da lesão.

- Etapa Macrofágica: caracterizada pela atuação dos macrófagos, que ao chegarem ao local afetado liberam substâncias biologicamente ativas, proteases, que atuam na remodelagem da matriz extracelular; substâncias vasoativas e fatores de crescimento que atuarão nas fases subseqüentes desde o desbridamento da ferida, angiogênese, proliferação e diferenciação de células epiteliais e a migração celular.

· Fase Proliferativa, regeneração, reconstrutiva ou fibroblástica: caracterizada pela mitose celular e pode se estender por aproximadamente três semanas. O desenvolvimento do tecido de granulação composto por capilares e a reconstituição da matriz extracelular ocorre devido à deposição de colágeno, fibronectina e outros componentes protéicos, visando ao final a promoção da contração e da epitelização.

· Fase Reparadora, maturação ou de remodelação: caracterizada pelas transformações que ocorrem no tecido cicatricial. Seu início é por volta da terceira semana após a ocorrência da ferida e pode durar até dois anos. As transformações ocorrem devido à diminuição progressiva da vascularização e dos fibroblastos, do aumento da força tênsil e a reorientação das fibras de colágeno. A força tensional da cicatriz é determinada pela velocidade, qualidade e quantidade total da deposição de colágeno. Nesta fase, a cicatriz torna-se mais plana e macia e podem ocorrer defeitos cicatriciais como quelóides, cicatrizes hipertróficas ou muito finas e friáveis e hipercromias.

ESTAS INTERCORRÊNCIAS NÃO ACONTECEM DO NADA, NORMALMENTE HÁ UMA EXPLICAÇÃO QUE DEVE SER INVESTIGADA

TIPOS DE CICATRIZAÇÃO

Na classificação é levado em conta o agente causador da lesão, a quantidade de tecido perdido e o conteúdo microbiano.

CICATRIZAÇÃO POR PRIMEIRA INTENÇÃO: constitui a melhor forma para o fechamento, estando associada à lesão por instrumento cortante, ferida limpa com perda mínima de tecido e reduzido potencial para infecção, sendo permitida a junção dos bordos através de suturas. Ocorre no tempo fisiológico, reduz incidência de complicações e deixa cicatriz mínima.

CICATRIZAÇÃO POR SEGUNDA INTENÇÃO:
está associada a ferimentos infectados, com grandes perdas teciduais não sendo possível a junção dos bordos e com isso implicando em retardo no reparo tecidual e uma cicatriz significativa, ocorrendo maior incidência de defeitos cicatriciais (quelóide, cicatriz hipertrófica).

CICATRIZAÇÃO POR TERCEIRA INTENÇÂO: está associada a lesões que inicialmente foram submetidas à cicatrização por primeira intenção e que por fatores adversos tornou-se necessário deixar a incisão aberta para drenagem, sendo posteriormente ressuturada.

FATORES ADVERSOS À CICATRIZAÇÃO

Subdividem-se em Fatores Locais e Fatores Sistêmicos:

A. FATORES LOCAIS:

Pressão contínua: quando ocorre pressão excessiva ou contínua em área de lesão ou sobre proeminência óssea a irrigação sanguínea torna-se prejudicada, dificultando a irrigação no local da lesão.

Ambiente seco: feridas mantidas em ambiente úmido cicatrizam três a cinco vezes mais rapidamente, pois a migração celular neste ambiente é facilitada. Com quadro álgico (doloroso) menor, devido à umidificação das terminações nervosas, não ocorre à formação de crostas que interferem na migração celular, devido à ausência de ressecamento.

Trauma e edema: a cicatrização é retardada quando ocorrem traumas freqüentes ou edema, que geram uma diminuição/interrupção do fluxo sanguíneo e no transporte nutricional celular.

Infecção: sua presença em nível local ou sistêmico prolonga a fase inflamatória, provoca destruição tecidual, retarda a síntese do colágeno e impede a epitelização. Quando a lesão é comprometida em todas as camadas, expondo músculos, tendões ou ossos, com presença de trajetos é necessário cuidados para prevenir riscos de osteomielite e proliferação de microorganismos.

Tecido desvitalizado ou necrótico: retarda o processo de cicatrização, devendo ser removido através de desbridamento autolítico, enzimático, mecânico ou cirúrgico. Este tecido é ambiente propício para a proliferação de microorganismos.

· Incontinência urinária ou fecal: ambas podem alterar a umidade local, propiciando o rompimento da epiderme e contaminação das lesões que se localizem próximas às áreas de eliminação vesicointestinais.

· Medicamentos tópicos: são citotóxicos para mitogênese, para a viabilidade celular dos fibroblastos e queratinócitos e para a atividade funcional dos neutrófilos. Os anti-sépticos em contato com exsudato e sangue têm sua ação comprometida.

· Antibióticos tópicos: não apresentam efetividade total no tratamento local de infecções e induzem a resistência bacteriana.

B. FATORES SISTÊMICOS

Idade: o idoso é mais susceptível às lesões e ao retardo das fases de cicatrização, devido a problemas como deficiência nutricional, comprometimento imunológico, circulatório, respiratório, ressecamento da pele e fragilidade capilar. Está diminuída a produção de vitamina D, resposta inflamatória, síntese de colágeno, angiogênese e velocidade de cicatrização. A derme diminui 20% da espessura.

Doenças concomitantes: doenças metabólicas, hepatopatias, nefropatias, problemas vasculares e neoplasias retardam ou impedem a evolução do processo de cicatrização.

Condições nutricionais: são os nutrientes que fornecem o substrato necessário para o organismo realizar o processo reconstrutivo e para fazer frente às infecções. A deficiência de alguns nutrientes compromete diretamente no processo cicatricial. O paciente deve ser acompanhado com exames laboratoriais e dados antropométricos.

Drogas sistêmicas: corticóides, agentes citotóxicos e penicilina, entre outras, inibem o processo de cicatrização. Analgésicos e antiinflamatórios interrompem o processo inflamatório e exsudativo.

CARACTERÍSTICAS DOS EXSUDATOS:

• Exsudato seroso: líquido com baixo conteúdo protéico origina-se do soro sangüíneo ou das secreções serosas das células mesoteliais.

• Exsudato sanguinolento: é decorrente de lesões com ruptura de vasos ou diapedese de hemácias. É quase sempre, um exsudato fibrinoso, acompanhado pelo extravasamento de grande quantidade de hemácias.

Texto de autoria: www.saúde.rj.gov.BR/Docs./cace/MANUALCurativos.pdf a quem parabenizamos pelo excelente texto.

DEISCÊNCIA

Na medicina chamamos de DEISCÊNCIA a abertura espontânea de suturas cirúrgicas. É uma separação das bordas dos tecidos que foram unidos por pontos, que ocorre durante o período pós-operatório. A deiscência total de uma ferida abdominal, por exemplo, pode levar à evisceração com saída de estruturas (órgãos como o intestino ou às extrusões de próteses). Nas deiscências parciais onde a pele permanecer íntegra, este evento poderá levar ao desenvolvimento de hérnias incisionais tardias. Quando não devidamente diagnosticadas ou não corrigidas levam à formação de hérnias posteriores. As cirurgias contaminadas e infectadas são propensas às infecções e conseqüentemente à deiscência; incisões longitudinais são também mais susceptíveis de ruptura que as transversas. Está também associada à deficiência de vitaminas, entre elas a vitamina C [ácido ascórbico] e tratamento com algumas drogas. Estudos revelam que pacientes que fazem uso crônico de corticóides, quando submetidos a procedimento cirúrgico, apresentam pele com comportamento distinto dos demais doentes e respondem ao processo regenerativo de forma diferente. A deiscência geralmente ocorre nos primeiros dias de pós-operatório. Na maior parte das vezes a complicação só se torna clinicamente óbvia entre o 5º. e o 10º dia, quando, após a retirada dos pontos, a pele se abre espontaneamente como um “zíper”. A evisceração é precedida pela eliminação de secreção sero-sangüinolenta. É comum observa-se ausência de processo inflamatório típico nas bordas da incisão nas cicatrizações normais.

IMPORTANTÍSSIMO: a Deiscência de sutura é uma complicação particularmente grave, não acontece só em cirurgias que envolvem a pele, mas podem acontecer em suturas de anastomoses intestinais, articulações, etc. Ela pode ser parcial em toda a sua extensão de ou total.

EM TERMOS LEIGOS, VAMOS EXPLICAR:

Quando o cirurgião geral faz uma cirurgia no abdome, por exemplo, o médico terá que abrir várias camadas de tecido até chegar à cavidade abdominal, onde se encontram os órgãos. A ordem de abertura será a seguinte: (1º.) pele; (2º.) subcutâneo; (3º) músculo; (4º) aponeurose e (5º) peritônio. Dependendo do local do corte, pode ter mais ou menos camadas; este exemplo é de uma laparotomia convencional, que é o ato de abrir a barriga com um corte no meio, verticalmente, usado em cirurgias de emergência. Após trabalhar na cavidade, o médico precisa "fechar a barriga". Ele o fará reconstituindo todas as camadas antes abertas com pontos, começando pela mais interna e terminando com a pele (que são os "pontos" que a gente vê externamente). Os fios cirúrgicos são de diferentes materiais; a escolha irá depender do tipo de tecido que o fio vai estar em contato (se é músculo ou aponeurose ou subcutâneo ou pele ou outros) e da força necessária para manter os tecidos unidos, até que o organismo "cicatrize". Ocorre "deiscência" se em alguma dessas camadas o fio romper ou "afrouxar". Isso pode acontecer por várias razões, entre as quais: 1) infecção, 2) condições que possam aumentar a pressão interna na barriga, fazendo com que fique "forçando os pontos" (por exemplo, ascite (água dentro do peritônio), tosse excessiva, falta de ar...), 3) má técnica ou fios inadequados. A depender da camada em que ocorreu a deiscência, ela pode ser mais superficial (se for à pele) ou interna (se for às camadas mais profundas), podendo levar à formação de hérnias, que são complicações clássicas das deiscências. DEU PARA ENTENDER?

CAUSAS PROVAVÉIS DA FALHA DE CICATRIZAÇÃO E ABERTURA DE SUTURAS:

infecção;
desnutricão: hipoproteinemia (regimes com dietas mal orientadas)
idade avançada;
uremia;
diabetes;
uso de corticóides;
hipóxia;
má técnica cirúrgica de sutura (fechamento da ferida operatória), suturas muito apertadas, poucos pontos de suturas, suturas muito frouxas;
tabagismo;
tosse e vômitos incoercíveis;
esforço físico precoce;
outros.

TRATAMENTO:

diagnóstico precoce e controle médico responsável, informando ao paciente e familiares das condutas que o caso requer;
reconduzir imediatamente o paciente para sala operatória, a fim de proceder a ressutura e as medidas de maiores interesses;
manter o paciente clinicamente estável e iniciar todas as medidas preventivas contra infecção, controle da glicose etc, oxigenioterapia, ativar protocolo de condutas de rotina específica para o caso;
proceder cirurgicamente de acordo com as técnicas adequadas para esta eventualidade

Resolução Conselho Federal de Medicina Nº 1.457/95

O Conselho Federal de Medicina, no uso de suas atribuições que lhe confere a Lei Nº 3.268. de 30 de Setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto Nº. 44.045, de 19 de Julho de 1958, e
CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina, em conjunto com os Conselhos Regionais de Medicina Constitui o órgão supervisor e fiscalizador do desempenho profissional dos médicos de todo o pais;
CONSIDERANDO o surgimento de novas técnicas e procedimentos de pesquisa em Medicina cuja aplicação implica na fiel observância aos preconceitos contido no Código de Ética Médica;
CONSIDERANDO a necessidade de se estabelecer uma correta definição sobre as características e fundamentos da Medicina Hiperbárica;
CONSIDERANDO a Oxigenioterapia Hiperbárica (OHB) como procedimento terapêutico consagrado nos meios científicos e incorporado ao acervo de recursos médicos, de uso corrente em todo País
CONSIDERANDO o decidido na Reunião Plenária de 15/09/1995.

RESOLVE:
Adotar as seguintes técnicas para o emprego de OHB:

I - DISPOSIÇÕES GERAIS
1.1 - A oxigenioterapia hiperbárica (OHB) consiste na inalação de oxigênio puro,
estando o individuo submetido a uma pressão maior do que a atmosférica, no interior de uma câmara hiperbárica;
1.2 - As Câmaras hiperbáricas são equipamentos resistentes a pressão e podem ser de dois tipos:
“multiplace (de maior porte, pressurizada com ar comprimido e com capacidade para várias pessoas simultaneamente) e “monopaciente” (que permite apenas acomodação do próprio paciente, pressurizada, em geral, diretamente com O2).
1.3 - Não se Caracteriza como oxigenioterapia hiperbárica (OHB) a inalação de 100% de O2 em respiração espontânea ou através de respiradores mecânicos em pressão ambiente, ou a exposição de membros ao oxigênio por meio de bolsa ou tendas, mesmo que pressurizada, estando à pessoa em ar ambiente.


II- INDICAÇÃO
2.0 - A indicação da oxigenioterapia hiperbárica é de exclusiva competência médica.

III- APLICAÇÃO da OXIGENIOTERAPIA HIPERBÁRICA:

3.0 - A aplicação da oxigenioterapia hiperbárica deve ser realizada pelo médico ou sob sua supervisão.
4.0 - As aplicação clínicas atualmente reconhecidas da oxigenioterapia hiperbárica são as seguintes:
4.1 - Embolias gasosas;
4.2 - Doença descompressiva;
4.3 - Embolia traumática pelo ar;
4.4 - Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;
4.5 - Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;
4.6 - Gangrena gasosa;
4.7 - Síndrome de Fournier;
4.8 - Outras infecções necrotizantes de tecidos moles: celulites, fasciítes, e miosites;
4.9 - Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas e outras;
4.10 - Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios e insetos);
4.11- Queimaduras térmicas e elétricas;
4.12 - lesões refratárias: úlceras de pele, pés diabéticos, escaras de decúbito; úlceras por vasculites auto-imunes, deiscências de suturas;
4.13 - Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesão actínicas de mucosas.
4.14 - Retalhos ou enxerto comprometidos ou de risco;
4.15 – Osteomielites.

COMENTÁRIO:

A deiscência é um evento muito desagradável quando ocorre. Nós cirurgiões da BG já nos defrontamos com esta eventualidade. A primeira coisa que fazemos é um questionamento com nós mesmo do por quê está acontecendo tal fenômeno. Faz parte da nossa rotina cirúrgica uma boa programação de tática e técnica cirúrgica. Sabemos que existem certos pontos críticos de suturas como a confluência das cicatrizes de redução de mama no cruzamento das linhas vertical e horizontal, sabemos também que pele sofrida de estrias múltiplas é um fator predisponente; existem ainda os pontos críticos do abdome bem na linha média e os pontos de bloqueios nas ritidoplastias. Nestas cirurgias sempre tracionamos e fazemos os movimentos de rotação de maneira suave para que não fique tenso demais ou flácido, pois este não é o objetivo destas cirurgias. Sabemos também que a integridade microcirculação periférica nestes locais é um fator de suma importância, assim os fumantes, diabéticos tipo ll mesmos controlados podem ser pacientes susceptíveis. A extrusão de pontos ou rejeição dos mesmos constitui um outro fator a ser observado. No geral, mantemos-nos sempre presente com o paciente, fazendo os curativos, cobertura com antibiótico, assumindo controle total da situação e, tão logo possível a ressutura. Ficamos em estado de alerta constante para o não desenvolvimento de outras eventualidades indesejáveis.

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