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"NECROSE"


Em geral todos os pacientes sentem algum medo quando se predispõem à realização de um ato cirúrgico. Normalmente falam que têm receio de morrer e, talvez por causa disto, não querem dormir; ou seja, desejam permanecer acordados por medo de uma anestesia geral ou mesmo de uma sedação. Para estes, se fosse possível realizariam a cirurgia na base da conversa e tudo mais seria a melhor solução para os seus temores. Em medicina, porém, as coisas ainda não são assim e tudo deve ser considerado com seriedade. Cada caso terá seu tratamento particular.

Outro grande questionamento está relacionado aos riscos de uma cirurgia; razão pela qual criamos esta sessão, para esclarecer aos prováveis candidatos às cirurgias sobre os cuidados para evitá-los. Informe-se mais sobre estes eventos por vezes susceptíveis de acontecer, apesar de nenhum médico os desejarem, e de sempre trabalhar para afastar essa possibilidade em seus pacientes. Nós médicos estudamos anos a fio com o propósito de sabermos fazer o diagnóstico desta eventualidade, tão logo ela apareça, assim como intervir imediatamente quando necessário.

A Necrose é a manifestação final de uma célula que sofreu lesões irreversíveis. Segundo Guidugli-Neto (1997), o conceito de morte somática envolve a "parada definitiva das funções orgânicas e dos processos reversíveis do metabolismo". A necrose é a morte celular ou tecidual acidental em um organismo ainda vivo, ou seja, que ainda conserva suas funções orgânicas. Vale dizer que é natural que a célula morra, para a manutenção do equilíbrio tecidual. Nesse caso, o mecanismo de morte é denominado de "apoptose" ou "morte programada".

CAUSAS - ETIOLOGIA: a etiologia da necrose envolve todos os fatores relacionados às agressões, podendo ser agrupadas em agentes físicos, químicos e biológicos:

Agentes físicos: Ex.: ação mecânica, temperatura, radiação, efeitos magnéticos;

Agentes químicos: compreendem substâncias tóxicas e não-tóxicas. Ex.: tetracloreto de carbono, álcool, medicamentos, detergentes, fenóis etc.

Agentes biológicos: Ex.: infecções viróticas, bacterianas ou micóticas, parasitas etc.

TIPOS DE NECROSE:

Coagulação ou Isquêmica: Causada por isquemia local; ou seja, interrupção do fluxo sangúíneo ao tecido. Histologicamente há perda da nitidez dos elementos nucleares e manutenção do contorno celular, devido a permanência de proteínas coaguladoras no citoplasma, sem haver rompimento da membrana celular.
Liquefação: O tecido necrosado fica limitado a uma região, geralmente cavitária, havendo a presença de grande quantidade de neutrófilos e outras células inflamatórias (piogênicas).

Caseosa: É um tipo de necrose de coagulação. Tecido esbranquiçado, granuloso, amolecido, com aspecto de queijo friável. O tecido exibe uma massa amorfa composta predominantemente por proteínas (caseína - desnaturação protéica). Na sífilis por ter consistência de borracha, é também denominada *Necrose Gomosa.
Fibrinóide: O tecido necrótico adquire um aspecto hialino (róseo e vítrio), acidofílico, semelhante a fibrina.
Gangrenosa: É um tipo de necrose de coagulação ou pode ser um tipo de necrose de liquefação. Provocada por isquemia ou por ação de microorganismos, pode ser úmida ou seca, dependendo da quantidade de água presente.

Enzimática: Ocorre quando há liberação de enzimas nos tecidos, a forma mais observada é a do tipo Gordurosa: Os ácidos graxos se combinam com o cálcio para produzir áreas brancas visíveis.
Hemorrágica: Quando há presença de hemorragia no tecido necrosado, essa hemorragia pode complicar a eliminação deste pelo organismo.

COMO ACONTECE - FISIOPATOLOGIA: As mudanças na homeostase ainda constituem capítulo obscuro na patologia. Estudos moleculares têm mostrado que o primeiro evento observado é a alteração na bomba de sódio e potássio, provocando edema intracelular. O metabolismo celular é mantido graças à glicólise. Acabando-se a reserva de glicogênio, ácidos são acumulados no interior da célula (principalmente ácido lático), o que leva à diminuição do pH. A acidez provoca a liberação de enzimas lisossomais, o que gera a hidrólise de proteínas essenciais para a célula (processo denominado de autólise) (Guidugli-Neto, 1997). Observa-se que a perda da homeostase envolve o sistema respiratório celular (as mitocôndrias), o sistema enzimático (os lisossomas) e o sistema de membranas, o qual parece ter um papel crucial para o estabelecimento de lesões irreversíveis na célula.

O tecido necrótico pode evoluir para calcificação distrófica, cicatrização ou mesmo regeneração.

FATORES QUE INFLUENCIAM NA CICATRIZAÇÃO E QUE PODEM CAUSAR NECROSE:

· A eliminação incompleta de tecidos desvitalizados e corpos estranhos retarda a cicatrização, devido ao prolongamento da fase inflamatória;

· Proliferação bacteriana oportunista;

· A hipóxia local que ocorre naturalmente nas primeiras fases da cicatrização, em decorrência da vasoconstricção, com ambiente pobre em oxigênio, proporciona efeito deletério à síntese do colágeno, pelo fato da prolina e lisina não serem hidrolisadas, impedindo assim as fases subseqüentes da síntese protéica;

· Hipovolemia sistêmica e suturas muito apertadas determinam também menor aporte de oxigênio à zona de cicatrização;

· Hemoglobina e hematócrito baixo;

· Radioterapia, tanto destrói células tumorais como altera a função dos fibroblastos, impedindo a formação de colágeno novo;

· Estado nutricional e carência de vitamina C, como o oxigênio, são indispensáveis na cadeia de reações bioquímicas que levam à síntese do colágeno;

· Uso de corticóides retarda a cicatrização por inibir a fase inflamatória inicial;

· Uso de medicamentos citotóxicos inibe a síntese protéica;

· Diabetes: a ação retardadora da cicatrização ocorre através de mecanismos múltiplos;

· Tabagismo, a nicotina promove a vasoconstricção periférica;

· Outros...

O QUE FAZER:

· Diagnóstico imediato que um processo de necrose está ocorrendo e identificação de suas causas;

· Combate à infecção local através de curativos e antibioticoterapia inteligente (antibiograma, rotinas de curativos, etc.), via oral ou sistêmica;

· Administração de medicação vasodilatadora periférica;

· Sutura suave e manutenção do regime pressórico e volêmico dentro dos padrões de normalidade;

· Reposição de sangue de acordo com a complexidade do caso;

· Tecidos que foram radioterapados devem ser vistos com cautelas e muitas das vezes substituídos com retalhos saudáveis. Retardar por três semanas as sessões de radioterapia como, por exemplo, no caso das mastectomias, para que a cicatrização tenha maior oportunidade de acontecer, o que é extremamente necessário;

· Estabilizar o quadro de nutrição e manter as doses normais de vitamina C; combater o escorbuto (carência de vitamina C);

· A administração de drogas citotóxicas devem ser suspensas temporariamente e sob acompanhamento médico;

· Solicitação de exame de sangue para verificar dosagem normal da glicose. Controle da glicose para níveis normais, através de medicamentos bem orientados, dietas e exercícios;

· Cigarro faz mal a saúde, deve ser evitado e ponto final.

COMENTÁRIO:

A necrose é um acontecimento muito grave; um grande “aborrecimento” para ambos, médico e paciente, no verdadeiro sentido da palavra. Já nos deparamos com pequenas necroses ao longo de nossa vida profissional, que aconteceram em pontos críticos de confluência de sutura ou de retalhos em cirurgias reparadoras. Na maioria dos casos havia um dos agravantes acima citados, donde destacamos o tabagismo, a diabetes, obesidade, contaminação local, grandes retalhos(ex.:mamas grandes ou gigantomastia), dietas de emagrecimento, paciente que escondem transtorno bulímicos ou anoréxico , cirurgia que necessitam grandes descolamentos de retalhos, como os mais comuns. Conduzimos todos com sucesso, com curativos seriados e programados, desbridamento seletivos dos tecidos desvitalizados, controle clínico, antibioticoterapia profilática, vasodilatador periférico. Importante lembrar que o estresse também interfere no andamento correto da cicatrização.