PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS

 

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O QUE VOCÊ PRECISA SABER SOBRE:
O QUE É A MAMA

 



A mama desenvolve-se a partir de anexos cutâneos na região peitoral do embrião, na chamada "linha do leite", que se estende da axila à região inguinal, podendo persistir como mamas acessórias ao longo dessa linha na vida adulta, em alguns indivíduos.

Cada mama ocupa, normalmente, a face ântero-lateral do tórax, da segunda a sexta costelas. O parênquima mamário tem como limites a borda medial do esterno, o músculo grande dorsal, a clavícula e, inferiormente, o sulco submamário, podendo, às vezes, atingir a parede abdominal superior.

Na porção súpero-externa, a glândula se insinua até o andar inferior da axila, constituindo a cauda de Spence ou prolongamento axilar.
O parênquima é envolvido por revestimento cutâneo semelhante, em textura, ao do resto do corpo. Existem dois planos: as fáscias superficial e profunda, sendo a primeira acoplada à derme e a segunda facilmente identificada junto à aponeurose do grande peitoral. Trabéculas conjuntivas unem as duas fáscias, chamadas de ligamentos suspensores de Cooper, não existindo plano definido entre esses ligamentos e a derme.

O principal suprimento sangüíneo vem das artérias mamárias interna (60% da mama) e torácica lateral (30% da mama). O restante do suprimento sangüíneo é realizado pelo ramo peitoral da artéria toracoacromial, ramificação lateral das 3a, 4a e 5a artérias intercostais e as artérias subescapular e toracodorsal juntas.

O tecido glandular é entremeado de estroma conjuntivo e de gordura, cuja proporção relativa varia de acordo com a idade e as características biológicas individuais (como por exemplo, o índice de massa corporal e o volume da mama), estando constituído em média por 48% de tecido gorduroso. A tendência, com o passar dos anos, é de o parênquima se atrofiar e ser substituído por tecido adiposo, processo conhecido por lipo-substituição fisiológica da mama, que se inicia em torno dos 35 anos. A unidade anátomo-funcional da mama é o lobo mamário, havendo cerca de 15 - 20 deles, representados por 20 ductos terminais que se exteriorizam pelo mamilo. Cada ducto drena um lobo formado por 20 a 40 lóbulos. Cada lóbulo consiste de 10 a 100 alvéolos.

A rede linfática é complexa e bem desenvolvida, drenando, preferencialmente, para a axila. A linfa move-se centrifugamente dos vasos linfáticos intramamários e subcutâneos profundos em direção aos linfáticos mamários internos (3% da linfa) e axilares (97% da linfa). Existe, ainda, a via transpeitoral que desemboca nos linfonodos de Rotter. Uma forma alternativa de delinear a anatomia patológica dos linfonodos axilares é dividi-los em níveis, conforme a classificação de Berg:

Nível I - linfonodos localizados lateralmente à borda lateral do músculo peitoral menor;

Nível II - linfonodos localizados atrás do peitoral menor;

Nível III - linfonodos localizados medialmente à borda medial do peitoral menor.
A disseminação linfática do carcinoma usualmente é ascendente, atingindo primeiro o nível I e, por fim, o nível III (grupo subclavicular).

Os músculos importantes na região da mama são os peitorais maior e menor, o serrátil anterior, o músculo grande dorsal, bem como, a aponeurose dos músculos oblíquo e reto abdominal. A inervação é, basicamente, dos nervos intercostais laterais (do terceiro ao sexto).

Do ponto de vista da anatomia cirúrgica, tem especial interesse os seguintes nervos: o intercostobraquial (segundo nervo intercostal), que atravessa a axila e, se for seccionado durante a linfadenectomia, produz área de anestesia na face interna do braço. O longo torácico (nervo de Bell), que corre paralelo ao gradeado costal e inerva o serrátil anterior, músculo que estabiliza a escápula (acidentes com esse nervo ocasionam a "escápula alada" e a perda de força no ombro), o nervo de Bell marca o limite posterior da dissecção da fáscia profunda, o tóraco-dorsal, que vem do plexo braquial, cruza a fossa subescapular e inerva o grande dorsal, sendo importante a sua preservação quando se pretendem reconstruções com esse músculo.

O QUE É E O QUE SE PODE FAZER


HIPOMASTIA: mamas que não se desenvolvem e permanecem com pequeno volume. Pode ser uni ou bilateral e não causa outros transtornos à saúde, exceto o estético para algumas mulheres. Costuma não responder a tratamento hormonal.

CONDUTA: Pode ser corrigida cirurgicamente através da inclusão de próteses de silicone, ou simplesmente, não fazendo nada, respeitando-se a vontade daquelas que não se incomodam com isto.
 
 
HIPERTROFIA: mamas de grande volume, podendo ser uni ou bilateral. Quando o volume é exageradamente grande denomina-se "gigantomastia" e se o processo ocorre no início da adolescência se chama de "hipertrofia virginal". Atualmente a hipertrofia mamária pode ser adquirida artificialmente pela inclusão de próteses mamárias de considerável volume e por vontade da própria paciente.

CONDUTA: O tratamento cirúrgico consiste na mastoplastia redutora, a qual se realiza com técnicas variadas, conforme a indicação para o caso, sempre considerando a relação conteúdo-continente da mama, para se obter um melhor resultado. Deve-se avaliar a idade da paciente, a predominância glandular, gordurosa ou mista da mama e o desejo da paciente.
 
 
GINECOMASTIA: É a hipertrofia de uma ou de ambas as mamas no homem. Na adolescência e na senectude pode assumir caráter transitório. Em boa parte dos casos é induzida pelo uso de drogas como anabolizantes, estrogênios, digitálicos, isoniazida, espironolactona, reserpina e metildopa. Também pode estar vinculada a doenças orgânicas como lesões testiculares e hepáticas, carcinoma adrenocortical, adenoma de hipófise ou hipertireoidismo. A ginecomastia de causa desconhecida é chamada de idiopática. Afastadas iatrogenia e alterações endócrinas, a conduta geralmente é cirúrgica. No adolescente, pode-se esperar regressão espontânea por um período de 1 a 2 anos, mas os prejuízos emocionais dessas mamas anômalas obrigam, geralmente, a intervenção cirúrgica precoce.

CONDUTA: Correção cirúrgica e dependendo do volume e grau de flacidez de pele as cicatrizes resultantes poderão variar, desde a cicatriz Peri-areolar, lateral na mama ou em T invertido.
  
  
SIMASTIA: É a confluência medial das mamas, ou seja, uma ponte de tecido na linha média, unindo as duas mamas. Naturalmente sua origem é congênita e está associada a mamas hipertróficas, geralmente simétricas. Contudo, a simastia pode surgir após a colocação de próteses mamárias com volume exagerado em relação ao tórax e descolamento cirúrgico excessivo na linha do esterno. Isto tem se tornado mais freqüente, na medida em que mais mulheres desejam ter próteses muito grandes e nem sempre o fazem com cirurgiões bem treinados, tendo como resultado a elevação da pele do esterno pelo implante e um aspecto de junção das duas mamas na frente do tórax. Mas, há casos em que a simastia independe do tamanho ou da habilidade do cirurgião e ocorrem mesmo assim, devido à fragilidade tecidual, flacidez, traumatismo, seroma ou hematoma. O tratamento cirúrgico é difícil, complexo e limitante em alguns casos.

CONDUTA: Cirúrgica, podendo ser realizada através de diferentes abordagens técnicas que serão avaliadas conforme a apresentação e complexidade do caso. Os métodos utilizados poderão acrescentar incisões para ressecção de excesso de pele, troca das próteses para o plano retro-peitoral, capsulectomia, se possível, e redução da área de descolamento com pontos para proporcionar a aderência da pele.
 
 
AMASTIA: É a ausência total da glândula mamária, uni ou bilateral. É rara e, pode estar acompanhada de hipotrofia ou agenesia do grande peitoral, constituindo a síndrome de Poland. (o quadro completo inclui sindactilia).

CONDUTA: Nos casos de amastia uni ou bilateral, a indicação é cirúrgica, utilizando-se de implantes mamários se for bilateral, ou nos casos unilaterais se pode utilizar a prótese de silicone mamário associada às técnicas de mastoplastia para a mama oposta, se necessário. Nas outras anomalias, deve-se fazer uma investigação clínica e o tratamento cirúrgico poderá ser multidisciplinar. Nestes, a cirurgia plástica poderá colaborar com o uso de expansores cutâneos ou dos implantes confeccionados especialmente para o caso.
  
  
AMASIA: Constitui a ausência congênita ou adquirida do tecido mamário com ou sem a presença do complexo aréolo-mamilar. As causas adquiridas mais comuns são (iatrogênicas (por cirurgias), traumas ou queimaduras sobre o botão mamário.

CONDUTA: Cirúrgica e a técnica para reconstrução dependerá do tipo de perda apresentada e complexidade do caso, ou seja: falta de pele, decorrente de ressecção ou devido à cicatrização por segunda intenção nas seqüelas de queimadura, perda de estroma mamário e/ou da aréola ou do mamilo. A reparação poderá ser feita de várias formas, desde o uso dos retalhos, passando pelo uso de expansores cutâneos e implantes mamários, enxerto de pele, associados com técnicas próprias para o caso.
 
 
ATELIA: é a ausência do complexo aréolo-mamilar. Quando de origem congênita é de extrema raridade; mas, poderá ser adquirida em decorrência de mastectomia por tumor, queimaduras, mastoplastia, etc.

CONDUTA: Cirúrgica. Existem várias técnicas de reconstrução através de retalhos e enxertos cutâneos. É importante frisar que o resultado de uma reparação é diferente daquilo que Deus realmente criou.
 
 
POLIMASTIA: É a presença de mais de duas glândulas mamárias, podendo ser completa, isto é, com aréola e mamilo ou, apenas o estroma (glândula, tecido gorduroso, etc). A forma mais comum é a mama axilar, que se torna mais evidente em muitas mulheres durante a gravidez e que muitas depois se queixam como se fosse uma gordura próxima da axila. Mas, lembrando da "linha do leite", que se estende da axila à região inguinal; pois bem, nesta linha podem persistir brotos mamários, como mamas acessórias, ao longo da vida adulta.

CONDUTA: Cirúrgica; porém, não esqueça que toda cirurgia tem uma incisão que resultará em uma cicatriz.
 
 
POLITELIA: É a presença de mamilo acessório fora da aréola mamária. Comumente aparece na região torácica inferior e no abdome superior e, em geral, passam despercebidos pelas mulheres, que acham ser somente um "sinal".

CONDUTA: Cirúrgica, se for o desejo da paciente retirá-lo.
  


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